一番自由发挥的讨论结束,再由李泽会教授讲一些有关小儿先心病最新治疗进展。
作为克利夫兰医学中心的教授,世界心脏外科的新星,李泽会的课自然干货不少,讲的全是前沿技术,都是教材上根本看不到的东西。
一个科室的病例讨论,又是院士,又是国际顶级专家,还是坐飞机专程赶来参与病例讨论,这种会议无疑会给学生增长见识,提升自信。
三博医院胸外科何向军主任一直没怎么说话,大概是工作时间越长,越缺乏激情和好奇心,对这些年轻研究生讨论的东西,他没有兴趣。
杨平即将担任婴儿病例的主刀,所以王院士希望杨平可以对刚刚的讨论做一个总结性的发言。
作为科主任,这是应该的,杨平缓缓地走向讲台说:
“我对于这个病例思考颇多,刚刚我说的往发育不良的左心室埋扩张器,我不只是说说,而是真的要设立一个课题来专门研究,希望可以找到治疗左心室发育不良的根治方法,大方向已有,剩下的就是细化课题,我希望科室的每一个医生和学生都参与进来,扩张器怎么设计,怎么埋,管道怎么引出来,具体怎么扩张,我们既做到扩大左心室的空间,又保证心肌壁的厚度与收缩力量,让左心室完成扩张后可以正常有力搏动。”
“我报名参加!”李国栋激动的举手。
立刻会场很多人跟上,举手报名,大家积极性很高,都觉得自己可以将事情办成。
“好吧,会后李国栋牵头,把团队先建立起来。”
“还有刚刚王老提到他的失败两个失败病例,失败是成功之母,没有王老的开创性工作为后来者提供经验和教训,后来者不可能取得成功。”
“刚刚王老有一点没有说,我补充一下,这个病例不仅仅对缝合技术的要求特别高,而要求缝合速度非常快,因为病例是婴儿,婴儿无法接受长时间的体外循环,必须使用深低温停循环技术,深低温停循环技术使用时间一般45分钟,采用特殊的脑保护技术,也只能延长到60分钟,所以在这个时间内必须完成所有缝合,其实非常难。”
王院士刚刚故意没说这一点,只是不想摆客观困难,失败就是失败,必须正视。
在杨平的总结中,病例讨论结束,大家都非常期待这台手术的到来,听说这台手术的缝合是外科缝合技术的天花板。
第二天清早,婴儿被父母抱来三博医院,办理住院。
小家伙口唇有明显紫绀,紫绀是缺氧的症状,按道理一个月内应该完成一期手术,现在已经一个月超出几天,如果再不手术,这娃娃怕是活不了几天。
娃娃的父母也是极力想争取,不想就这么放弃,所以才找到阜外医院,找到陈教授,陈教授是小儿先心病的顶级专家,除去已经退居二线的王院士,陈教授称为中国小儿先心病手术第一人也不为过。
娃娃的妈妈解开婴儿的衣服,杨平检查他全身的状况,然后对心脏进行听诊,再将从外院带来的各种检查看一遍,手术指征是明确的,没有手术禁忌症,所以没什么多说的——开刀!
早一天做,少一分风险,多一份希望。
“今天完善术前检查,明天做手术。”杨平检查完之后说。
王院士很是欣赏杨平的果断,不拖泥带水,说干就干,没有因为困难而推三阻四。
婴儿的手术需要按三步来做,如果第一步不出问题,说明杨平缝合的血管能够合格,那么第二步和第三步一般来说也问题不大,所以一期手术最重要。
夏书进入状态很快,或许他本来就喜欢综合外科这种工作状态,他一上班就发挥自己的专科优势,协助管床医生参与到这个婴儿的围手术期管理。
第二天开始手术。
杨平主刀,王院士和陈教授做助手,因为他们有这种手术的经验。
宋子墨和徐志良也上台,不过是边缘角色。
李泽会、何向军、夏书作为观摩者,坐在手术室角落里,准备用手术室的屏幕来观摩手术。
曹教授这次没来,他觉得年龄大了,杨平的手术少看为妙。
为了应付可能出现的突发情况,杨平采用胸骨正中入路,这是最开阔敞亮的入路。
打开胸腔,心脏显露出来,这颗小心脏还没有核桃大,大血管就更小。
吻合血管是杨平的看家本领,是出道的绝技,当时来到三博医院,就是靠一手断肢再植打天下,一路打怪升级,断肢再植的核心技术是什么,就是血管吻合,还有比婴儿手指血管细么。
主动脉、肺动脉及与心脏的连接部位也显露出来,杨平用手指轻轻地触了触细小的血管,第一感觉这血管弹性非常不好。
“准备体外循环和心脏停搏!”
接通体外循环,注射心脏停搏液,让心脏停跳。
在体外循环过程中逐渐降低婴儿的体温,当中心体温降低到15c时,关闭体外循环机,停止一切血液循环,这便是dhca——深低温停循环技术。
因为婴儿无法接受长时间体外循环,所以必须使用这种技术。
婴儿在深低温停循环状态下,心脏是停跳的,血液是静止不流动的,所以类似于“死亡”,只不过这是人为控制的“死亡”,在一定条件可逆,可以“复活”。
这个条件就是,这种状态不能超过45分钟,45分钟内可以“复活”,超过时间无法“复活”,所以手术必须在45分钟内完成。
“需要结合头臂干动脉顺行灌注和经上腔静脉逆行灌注进行脑保护吗?”王院士提议。
增加这一步操作,对大脑进行保护,可以将深低温停循环时间延长到60分钟,为手术创造更加充足的时间。
“不用,我尽量20分钟完成手术。”杨平不假思索地说。
20分钟,开什么玩笑,不过王院士现在没有任何怀疑,对这个年轻人,绝对不能用常人思维。
杨平开始快速检查心脏及与心脏相连的血管,主动脉很细,存在严重的狭窄,现在杨平要把主动脉切断,还要把主动脉扩宽,恢复正常的管径。
当主动脉被切断,血管断端露出的时候,王院士深吸一口。
这就跟当年两个失败病例一模一样,血管壁如纸一般,薄而缺乏弹性,缝合的时候即使再完美,也做不到每一针均匀,做不到均匀就存在薄弱点,应力会集中于薄弱点,直接导致血压冲击薄弱环节,从这里撕裂血管。
当年第一个病例,看到这样的血管,王院士心如死灰,这根本没法缝合,尽管他努力将缝合做到最好,但是还是无法达到理想中的均匀状态。
“要人工血管吗?”
王院士问道。
人工血管是一个很好的解决方案,人工血管可以承担应力,保护缝合部位,但是有个致命弱点:婴儿随着时间会长大,而人工血管管径是不变的,所以不适合未成年人,尤其婴儿。这个弱点的存在,导致术后一定时期内要取出人工血管。
“不用!”
杨平决定利用自己的高超缝合技术来解决问题,既然血管在切断前能够承受血液冲击,那么只要缝合达到理想的均匀状态,成功的希望还是有。
不仅要缝合均匀,而针距与边距也要认真设计,绝对不能按照正常血管来设计,一旦针距边距不对,每一针承受力过小,即使缝合得再完美也没用。
原则上缝合得越密越好,这样每针分散的应力最小,但是越密针孔就越多,针孔越多,血管的强度就越低,所以在两者之间找到一个平衡点。
这种缝合不仅仅是缝合技艺的问题,还要考虑很多因素。
王院士两次失败的经历让他心有余悸,这种手术真的伤刀尖上行走,一步也不能出错。
杨平的动作很小心,但是同样也很快,其实当熟练到一定程度,快与慢只是相对的。
先把肺动脉与主动脉之间的动脉导管用线结扎并且切断,再在肺动脉瓣的上方切断肺动脉,然后将肺动脉侧的断口用补片封闭。
取一段静脉,杨平将静脉剖开,然后作为补片使用,用于扩大主动脉管径,他每一针的进出都是经过精密计算,每一个动作一次性完成,进针的时候每次都是与缝合面呈现90度垂直,然后利用手腕的突然发力,让针尖快速刺穿血管壁,这样血管壁的针孔如果放大看,它的边缘最齐,损伤也最小。
王院士注意到,杨平在缝合的时候,每一针从进到出,非常丝滑,血管壁仿佛静止不动,没有一丝的扯动。
主动脉的管径被扩大,杨平将主动脉与刚刚右心室切断肺动脉的残基部连接,也就是让主动脉与右心室连接。
这一步的时候,王院士发现,主动脉的口径与右心室残留的肺动脉基部口径居然完全一致,也就是杨平在扩展主动脉管径的时候,已经考虑到将主动脉与对接的肺动脉基部管径保持一致。
这是何等的心思细密,简直就是滴水不漏。
吻合管径也是一样,一针一线,每一针一次到位,没有一针需要重复或者降低质量。
缝合完之后,管径刚好吻合又十分密封。
切除房间隔,将左右两个心房打通,边变成一个大房间。
接下来是最难步骤,将肺动脉与主动脉桥接,所谓桥接,不是将它们对接,因为主动脉已经和右心室对接,而是用一根血管将肺动脉与主动脉临时接通。
这条临时桥接的血管,杨平选择主动脉的分支——无名动脉,这根血管不是没有名字,而是名字就叫做无名动脉。
心脏没有核桃大,主动脉也很小,可想而知它的分支无名动脉肯定很小,但是再小总比婴儿手指的血管粗吧,对杨平来说根本不是问题。
对小血管吻合考验手的稳定性,尤其双臂悬空操作,但是对杨平来说,这也不是问题,这正是他得成名绝技。
在双臂悬空的情况下吻合小血管,在梅奥医院做手术的时候,这项绝技就让那帮医生癫狂。
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